患者73岁男性,右下肢疼痛7年余,间歇性跛行500米。对于高龄患者通过2.5cm切口既可以彻底完成双侧减压,又不影响腰椎稳定性,患者术后第二天就能正常下床活动,损伤小,恢复快,对于有很多基础疾病的老年患者尤其适合。对于双节段狭窄,可以仅通过3cm的切口来完成双节段减压。手术对于术者有着较高的技术要求,通常需要佩戴头灯和放大镜才能完成。
患者16岁女孩,发现背部不平3年,拍片发现脊柱侧弯,胸椎前凸,行脊柱侧凸矫形术,完全矫正侧凸,部分的恢复了胸椎后凸,患者家属对手术疗效满意。
患者67岁男性,双手尺侧麻木10余年,双下肢麻木无力3年,加重1年。MRI显示多节段颈椎管狭窄,脊髓明显受压。手术采用4.5cm小切口完成了C3-6双开门和C7上半椎板切除减压,术后第2天佩戴颈托下床活动。术后3月复查症状缓解满意,复查MRI示脊髓减压彻底。
患者主要症状为腰痛和坐骨神经痛,腰痛原因主要原因是腰椎退变侧凸和后凸,而坐骨神经痛的原因则是L5前滑脱,椎间孔狭窄。通过手术完成神经减压,矫正部分侧凸,恢复正常腰椎前凸,重建局部平衡。患者术后3天就可以下床活动,对手术效果非常满意。
这个问题很多患者朋友在术前都会问我,因此有必要单独就这个问题就行详细的解答,让患者朋友们明明白白的选择正确的手术方案。腰椎间盘突出、腰椎管狭窄症等多数腰椎退变性疾病,因为椎间盘的退变而发生了突出、膨出,椎间隙变窄。负责节段间有限活动度的黄韧带和关节突关节发生了退变而肥厚或增生。这一前一后的变化将会对神经结构造成前后的卡压。当卡压轻微时,一般除了轻微腰痛,没有明显下肢症状。只有当卡压到了一定程度,超过了神经耐受的极限,这时下肢会出现明显疼痛、麻木或无力的症状。当这些症状比较严重时,药物治疗效果会比较差,症状变得难以忍受,对工作和生活影响很大。因此我们临床中一般在决定手术前都会让患者通过3个月左右相对正规的药物等保守治疗来观察症状变化,只有当保守治疗方法确实无效的情况下,这时才需要考虑手术。前面已经提到,症状的出现是因为腰椎退变导致神经受压导致的,因此手术的主要目的就是解除对神经的卡压,从而来缓解症状,需要明白的是对于已经退变了的腰椎间盘和韧带等,是无法通过手术来逆转其退变的,相反,手术需要对部分腰椎结构造成破坏,有可能进一步的加速其退变。那么腰椎手术做固定好还是不做固定好?当然做不做固定而不是一概而论的,取决于很多因素,如术前是否存在腰椎不稳、年龄、手术对于腰椎稳定的影响程度、患者身体情况、未来再次手术的可能性等。作为一般性原则,没有腰椎的不稳定以及手术不会对腰椎稳定性造成明显不稳的情况下可以不做固定。不做固定就意味着手术节段的运动能力得以保留,手术可以减少对身体的损伤,患者可以较早的恢复正常的工作和生活。但是手术对于腰椎稳定性影响是比较难以评估的,我见过不少患者之前做经典腰椎开窗手术导致关节突部分破坏而出现腰椎不稳,不得不最终需要行内固定来恢复稳定性。当然做内固定也并不是如有些医生宣扬的那样就可以高枕无忧,无需担心再次手术的问题。做内固定意味着手术损伤要大,虽然现在可以通过微创的方法来完成,但创伤可能是要大于不做内固定手术的,也意味着患者在植骨融合前不能过度的活动,这个过程至少需要3-6月,而这段期间腰椎活动限制必然导致腰肌萎缩,这就意味着患者还需要一段很长时间的康复之路。如果植骨融合做的不好,融合失败了,那就会发生内固定的松动或断裂,还需要再次手术来修理。而且腰椎固定之后意味着其他节段需要承受更多的压力,退变也要加速,就会导致固定节段相邻节段出现新的问题。因此,做固定和不做固定都是有其利和弊,就像联通公司给大家提供的各种套餐,非常难以选择的。但是患者的选择倾向性对于固定的选择是最为重要的,因为只有患者才知道自己的要求。对于最为常见的椎间盘突出,多数医生会选择只做简单的髓核摘除术,也有一部分医生会做固定融合,每个医生都有自己的标准,无法轻易的判断谁的选择是正确的还是错误的。如果患者认可阶梯治疗,从简单的开始尝试,不行就再做一次,那么通常可以选择不做固定。如果患者有着只能做一次手术的要求,那么医生通常会选择做固定来满足患者要求。所以,多数情况下做不做固定取决于患者的要求和想法,而不在于医生,医生提供的只能是可供的选择。
在门诊和病房,基本所有的患者都会问到我这个问题,这充分说明患者对于微创手术是有着迫切的要求的,都希望能通过尽可能小的损伤,既能缓解病痛之苦,又能尽量减少对身体正常功能的影响,能够加速康复,尽快的恢复到正常的工作和生活。很高兴越来越多的患者能够通过网上了解自身的病情和治疗选择,很多患者在治疗之前对于一般采用的技术也有了大致的了解。只是遗憾的是,他们对于微创的理解往往仅仅停留于概念上,而对于具体的微创的损伤程度伴随的风险是不清楚的,而疾病的治疗往往需要根据患者具体情况而制定个体化的方案,显而易见,患者通过网上来了解更深层次问题是有难度的,因此医生也有责任和义务就患者的具体病情和治疗选择向患者做详细的解释,让患者明白哪种治疗对于患者是最合适的,因此在这里就具体介绍一下脊柱微创手术,希望需要的患者通过我的介绍能解答您的疑惑。先看脊柱微创手术的百度解释:微创脊柱外科技术意味着在一定医疗风险下避免大切口,采用微小切口或穿刺通道,运用特殊的器械和装置,在影像仪器监视下或导航技术引导下,从正常的解剖结构到达病变处,使用各种微型的手动或电动器械和器材,在可视条件下完成整个手术过程,以达到比传统或标准的脊柱手术切口小、组织创伤小、出血少、操作精确度高、效果肯定、术后功能恢复快为目的。“脊柱外科”(minimally invasive spine surgery)要比“腔镜外科”、“内镜外科”(endoscopy surgery)、“小切口外科”(small incision surgery)和“显微外科”(microsurgery)更为广泛。目前使用的脊柱微创技术包括:(1)脊柱显微外科技术。运用手术显微镜或高倍放大镜,放大手术视野进行手术操作,通过尽可能小的皮肤切口施行“钥匙孔手术”,使脊柱外科手术以最小的医源性损伤实施最有效的治疗。包括颈前路手术显微镜下椎间盘摘除术、后路腰椎间盘显微外科摘除手术(正中入路、外侧入路、孔外入路)等。(2)内窥镜辅助下脊柱外科技术。通过若干个皮肤通道或微小切口到达脊柱,利用光导纤维成像技术直视下进行手术操作。内窥镜辅助脊柱外科技术可分为胸、腹腔镜辅助下和显微内窥镜辅助下脊柱外科手术。(3)经皮穿刺脊柱外科技术。经皮穿刺或微小切口,运用特殊器械和装置,施行脊柱微创手术。(4)导航系统辅助下脊柱外科技术。是20世纪90年代末开展的新技术,在导航系统辅助下,明显提高了手术准确率和安全性,减少了并发症。通过百度词条就可以知道脊柱微创手术也囊括了很多的技术,可以简单的分为两类:经皮技术和小切口技术,都将手术切口缩减至最低,减少不必要的连带损伤,从而实现微创化。目前绝大多数脊柱手术都可以通过微创的方法来完成,不过当医生告诉您您的手术可以采用微创来完成时您不要高兴太早,因为不同微创手术差别也是很大的。对于最为简单的腰椎间盘突出症,可以通过7mm切口的椎间孔镜来完成,也可以通过2cm切口的椎间盘镜来完成,也可以通过2.5cm切口的小切口来完成经典的椎板开窗髓核摘除,有的疼痛科将经皮穿刺激光射频消融也成为微创手术,有的医生将骶管药物注射也称为微创手术,当然就这几种手术差别还是相当大的,也不是所有的医生能够熟练的掌握所有的技术,也不是所有医院具备所有必需的设备。那哪种技术对于患者是最合适的,要准确的解释这个问题还是有一定难度的,这要取决于患者病情具体特点、患者身体情况和功能要求、医生技术熟练程度,需要综合所有因素来确定哪种方法是最为合适的。打个比方说,如果患者年轻,就是个单纯的椎间盘突出,不需要进行任何减压,那么椎间孔镜可能是最佳的选择;如果是个老年患者,身体条件不能耐受长时间手术,同时有突出和狭窄,单纯摘除突出的髓核不能达到完全减压的目的,那这时小切口开窗手术可以在最短时间内完成减压和髓核摘除就成了最佳选择。我在临床工作用已经将所有的能微创的手术全部微创化,目前常规的大切口我已经很少用了。对于腰椎间盘突出我们医院开展的微创技术有椎间孔孔镜、Delta镜、椎间盘镜、微创通道小切口开窗,可以满足所有患者的微创需求;对于需要做固定的患者,我们在全国率先开展了经皮置钉微创减压内固定技术、内镜下融合技术、OLIF技术、骨科机器人辅助置钉技术、半侧经皮半侧小切口切开Hybrid TLIF技术;对于颈椎后路手术,我们已经实现了常规切口的微创化改良,将原先需要10-14cm的切口减小到4-6cm,麻醉医生称之为“变态切口”,虽然我们医生手术过程有点辛苦,但看到患者术后更轻微的疼痛和更快速的康复我们觉得还是值得的。
目前在网上咨询的很多颈椎病患者对于颈椎病是否需要手术较为关心,因此有必要对此做个说明。颈椎病最为早期的表现时颈部酸痛不适,有时有头晕、心慌等症状,这个阶段椎间盘尚正常,脊髓也未受压,这时的治疗以加强颈部肌肉锻炼为主,通过规律的肌肉锻炼,增强肌肉力量。颈椎病进一步加重后开始出现手指麻木,胳膊疼痛等症状,在这个阶段椎间盘已发生退变,脊髓受到椎间盘轻微压迫,暂不需要手术,可以适当做牵引,服用神经营养药物。颈椎病到了后期,开始出现四肢严重麻木,无力,活动不灵活,行走不稳,两便功能障碍,此时脊髓压迫严重,有时MRI可以看到脊髓变性的高信号,若不及早手术解除压迫,则神经受压严重可导致神经坏死,即使再做手术手术效果也不会好,因此需尽早手术。
在门诊经常会遇到这样的患者:腰部疼痛不适,做过腰椎CT,医生告诉他腰椎间盘有突出,因此想知道他这种情况是否需要手术。因此有必要把这个问题给大家讲一下,希望能对您有帮助。腰椎间盘突出症发病原因就在于椎间盘反复异常受力,超出了椎间盘所能承受极限,结果椎间盘破裂了,里面的髓核突出来了,正好压迫后方的神经,因而出现了腿痛和麻木等症状。那么什么情况下需要手术呢,如果符合下列情况就应考虑手术: 1.反复腰痛伴有腿痛或麻木,有可能经过休息或治疗后缓解了,但是过了一段时间又复发,反复几次,比较痛苦的。换句话来说,初次发病的腰椎间盘突出,应先经过规范的保守治疗(如牵引,卧床休息及镇痛药物)至少1月,如无缓解,再考虑手术。 2.虽然腰腿痛症状不是太严重,但是CT或MRI显示突出的髓核较大,尤其的年轻人。这是因为髓核突出后是无法回纳的,随着腰部的活动,甚至是轻微受伤,突出的髓核发生进一步加重的可能性极大,最终还是免不了要手术解决。 3.发生大小便功能异常(如失禁)或脚抬不起来(又称足下垂),此两种情况属于需要急症手术的情况,因为支配两便功能和足背伸的神经比较脆弱,损伤后难以恢复。
可以与腰椎间盘镜做媲美的小切口髓核摘除术目前患有腰椎间盘突出症的患者越来越多,需要手术的患者较为关心的一个问题就是能否采用微创的方法来完成手术,因此这里介绍一下我们医院腰椎间盘镜下手术和小切口微创髓核摘除术。腰椎间盘突出症的典型症状是腰腿痛或麻木,严重时可有拇趾背伸无力或踝背伸无力,主要原因是由于椎间盘破裂,椎间盘内的髓核组织突出压迫神经所致。因此手术治疗的根本是在于是将压迫神经的突出的髓核组织摘除,只要接触对神经压迫,下肢疼痛麻木一般就可以恢复。那么剩下的问题就是如何采用最小的创伤来完成手术,这是体现一个医生技术水平的关键技术。先说一下对于单纯的椎间盘突出可以选用的手术方法。1、腰椎椎板开窗髓核摘除术:手术需剥离肌肉,切除部分椎板,优点是手术是直视下完成,术中可根据情况调整,基本能处理所有的椎间盘突出,缺点是手术相对于椎间盘镜手术损伤大。2、腰椎间盘镜下髓核摘除术:其实手术关键技术与腰椎椎板开窗髓核摘除术相同,优点是切口小,肌肉剥离小,缺点是对于复杂的椎间盘突出有时无法完成,有时需根据需要改为切开手术。3、椎间孔镜下髓核摘除术:这种手术开展的医院相对较少,我院目前此技术还不成熟,这种手术的优点是损伤最为小,缺点是手术在局麻下完成,术中刺激神经导致相对痛苦大些,手术难度相对要大些,髓核摘除难以彻底,发生手术并发症的风险要高,发生椎间盘突出的几率要高些。如何又能取得较好的效果,又能损伤较小,这是广大患者较为关心的问题,目前我所在的脊柱组就是应此种要求下开展了小切口椎板开窗髓核摘除术。当然这个切口有多小是患者们较为关心的问题,可以这样讲,椎间盘镜手术最小切口2cm,有时需要2.5cm,我们所采用的小切口手术切口在2.5-3cm。所以切口可以与椎间盘镜媲美,同时结合微创拉钩可以减小对肌肉的剥离,通过对血液肌酸激酶的监测,我们发现小切口微创显露对肌肉的损伤实际要小于椎间盘镜手术,这是因为椎间盘镜手术采用的侧方切口,需用经过肌肉组织来安放通道,对肌肉有直接的损伤。同时结合头戴光源和放大镜,基本可以与椎间盘镜媲美,因椎间盘镜放大率为2.5倍,而放大镜放大率为3-5倍。因此小切口椎间盘切除术完全可以与腰椎间盘镜手术相媲美,如有需求,我们会为您提供微创而又优质的医疗服务,我们会在微创的道路上一路前行,为广大患者提供尽可能小的微创手术服务。
腰椎间盘突出症(lumbar disc hernation,LDH)是由于腰椎间盘退变、破裂、突出,压迫和刺激神经根或/和马尾神经而产生以腰腿痛为常见临床表现的疾病。主要的临床表现为: (1)腰背部疼痛; (2)下肢放射性疼痛,由于腰间盘突出多发生在L4/5或L5/S1间隙,正是坐骨神经根处。所以,腰间盘突出患者多有坐骨神经痛或先由臀部开始,逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。中央型突出常引起双侧坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压力增高时有传电般的下肢放射性疼痛加重; (3)感觉及麻木异常。腰间盘突出后造成神经根接触区域局部压迫或牵扯压迫,是神经根本身的纤维和血管受压变形而导致缺血、缺氧,而使腿部出现疼痛、麻木,还有的会引起下肢发冷、发凉,足背动脉减弱等; (4)肌肉瘫痪。腰椎间盘突出物压迫神经时间较长者,可引起神经麻痹或肌肉瘫痪,有的还可引起间歇性跛形,脊柱侧凸、侧弯等。这些现象极易给患者带来诸多不便,有的甚至失去运动能力。诊断方法:当患者有以上临床表现时,一般通过行腰椎CT即刻诊断,但对于特殊部位的突出,如极外侧椎间盘突出,单纯依赖CT的横断面扫描往往不能完全明确诊断,必要时需做腰椎MRI来进一步明确诊断。对于需要手术的患者,为了明确诊断,往往需要同时结合X片、CT、MRI来明确诊断。治疗方法: 引起腰椎间盘突出症的根部原因是在于突出的髓核对神经造成压迫,因此治疗方法基本上是围绕减轻突出的髓核组织对神经压迫来展开的。 对于初次发病的患者,突出的髓核组织不多,因此可以通过卧床休息避免突出进一步加重,此时可以通过行牵引治疗来扩大椎间隙,在椎间盘内形成负压来使突出的髓核组织回纳,但是此时必须严格卧床避免负重2周,以使破裂的椎间盘有时间得以修复。 对于症状轻微或阵发性症状,可以通过卧床休息息、腰围保护和腰背肌功能锻炼,辅以药物控制疼痛,95%初次发病的患者可以得以缓解症状。 但是部分患者因为自身原因很难采用系统规律的保守治疗方法来控制症状,导致症状反复发作,甚至药物控制效果不佳,长期以往的疼痛对于工作和生活带来极大的影响,此时可考虑手术治疗。 介入治疗是近几十年来发展起来的微创疗法,包括髓核溶解术、切吸术、射频消融术、椎间盘内电热疗法、臭氧注射等。此类治疗方法只能将椎间盘的髓核组织部分切除,形成负压,减小已突出髓核组织对神经的压迫,但是此类方法因突出的髓核组织紧紧毗邻神经,是无法将已突出的髓核组织切除,因此只能作为缓解疼痛的一种方法,是达不到治愈的效果,容易因突出加重而症状反复。 严重或多次复发的患者建议采用手术治疗。髓核摘除术因其历史悠久,疗效确切,被业内人士称为“传统经典”手术。手术的主要目的是去除突出的髓核组织等致压物,解除神经根的压迫,缓解腰腿痛等临床症状。其具体术式包括全椎板、半椎板切除和“开窗式”髓核摘除术等3种。随着医学的进步,目前基本上采用开窗式髓核摘除术,这种术式对于脊柱的稳定性影响是微乎其微的。近、远期疗效确切,术后复发率低于7%。头灯、手术放大镜等显微外科设备的采用使手术的精细程度越来越高,趋向于“微创化”。“开窗式”髓核摘除术是目前治疗腰椎间盘突出症最为推崇的手术方式。对于合并或术后可能出现腰椎不稳的患者可以考虑行腰椎融合术。
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